[話題] 青光眼及其防治
　　[專家] 杜秀娟 副主任醫(yī)師
　　[單位] 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院
　　60多歲的李蘭英帶著孫子去超市買東西。突然，她發(fā)現(xiàn)3歲的小孫子不見了，情急之下喊出聲來：“我孫子呢？”
　　周圍的人聞聲投來詫異的目光：孫子不就在她身旁嗎？
　　山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院副主任醫(yī)師杜秀娟介紹，這是青光眼導(dǎo)致視野缺損引發(fā)的怪象——孫子剛好站在了李蘭英眼睛視野受損的范圍內(nèi)，導(dǎo)致她對孫子視而不見。也是因?yàn)檫@次“丟孫子”事件，李蘭英才意識到自己的眼睛出了問題。
　　青光眼有很多種類型，其中一種被稱作“小偷型”，會悄無聲息地慢慢“偷走”人的視力，就像李蘭英遭遇的那樣。
　　杜秀娟介紹，青光眼家族不光有“小偷”，還有“強(qiáng)盜”。青光眼急性發(fā)作，如果延誤治療，很可能在短時(shí)間內(nèi)“劫走”人的視力。
　　由于青光眼造成的視功能損傷是不可逆的，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療格外重要。
　　杜秀娟說，有一個(gè)方法簡單實(shí)用，可以供自己大致判斷是否發(fā)生青光眼或其他眼病——
　　用手遮擋住一只眼睛，用另一只眼睛單眼視物，確認(rèn)一下這只眼睛的視力或者視野有無問題。
青光眼未必眼球發(fā)青
　　青光眼為什么叫青光眼？解釋這個(gè)問題之前，先簡單了解一下眼球相應(yīng)部分的結(jié)構(gòu)。
　　包裹保護(hù)著眼球的是眼球壁，在解剖學(xué)上將其分為三層。其中，最外面的一層纖維膜由角膜和鞏膜共同組成。位于前面1/6面積大小的圓形透明部分即是角膜，后5/6面積大小的部分是組織堅(jiān)韌、不透明的鞏膜。
　　角膜后方是虹膜，即眼球壁中層的扁圓形環(huán)狀薄膜，其中央有一個(gè)小圓孔，也就是瞳孔，光線從這里經(jīng)晶狀體進(jìn)入眼睛內(nèi)部。視網(wǎng)膜則位于眼球壁內(nèi)層。
　　很久很久以前，人們對青光眼并不完全了解。命名其為“青光眼”，主要與角膜有關(guān)。
　　杜秀娟介紹，正常情況下，角膜清澈透明。由于后方的虹膜呈深褐色，從外觀上看，眼睛中央角膜部分是發(fā)黑的，俗稱“黑眼球”。部分青光眼病人急性發(fā)作時(shí)，眼壓急劇升高，角膜因水腫就混濁不透明了，如起霧一般。這時(shí)候，從外觀上看，眼球部分呈青灰色或灰藍(lán)色。“看上去眼睛好像泛著青光，于是就以這個(gè)體征命名這個(gè)病為青光眼。”杜秀娟說，青光眼還有一個(gè)名字叫“綠內(nèi)障”。
　　雖然青光眼最初命名描述了發(fā)病表現(xiàn)，但很多青光眼患者未必表現(xiàn)為“眼球發(fā)青”。我們現(xiàn)在知道，青光眼其實(shí)是一組威脅和損害視神經(jīng)、視覺功能的眼病，主要由病理性眼壓升高引起，主要表征為視盤凹陷、視野缺損。
　　視盤，也稱視乳頭，是視網(wǎng)膜上視覺纖維匯集穿出眼球的部位，即視神經(jīng)開始的地方。眼壓增高，可以導(dǎo)致視盤出現(xiàn)大而深的凹陷。杜秀娟告訴記者，因?yàn)槠渌膊∫部赡軐?dǎo)致視野缺損，比如視神經(jīng)炎、垂體瘤等，所以要結(jié)合視盤凹陷等進(jìn)行綜合診斷。
　　說到視野，它與視力是兩回事。“我們通常說的視力，指的是中心視力，即視網(wǎng)膜中央凹的功能。”杜秀娟解釋說，視野反應(yīng)是視網(wǎng)膜中央凹之外區(qū)域的功能，即眼睛的“余光”。正常情況下，單眼的視野范圍：顳（指太陽穴）側(cè)超過90度，下方約75度，鼻側(cè)約65度，上方約55度。
　　“青光眼患者的視野損傷多從鼻側(cè)開始，由于雙眼視野在鼻側(cè)是疊加的，造成一只眼睛鼻側(cè)視野受損不易被察覺。”杜秀娟介紹，視野損傷發(fā)展到晚期，眼睛只能看到正前方很狹小的一個(gè)空間范圍，就像卷了個(gè)紙筒扣在眼睛上看東西那樣。我們稱之為“管狀視野”。
“小偷”玩的是溫水煮蛙
　　至于青光眼患者是否出現(xiàn)疼痛癥狀，與眼壓升高的幅度、速度相關(guān)。
　　人的眼睛是密封的，內(nèi)部是有一定壓力的，其壓力維持依靠房水循環(huán)。眼球內(nèi)部可以分泌房水，也會排出房水，通過動態(tài)平衡維持著正常眼壓。
　　“如果房水排出受阻、分泌依然正常，就會導(dǎo)致房水在眼球內(nèi)蓄積，眼壓升高。”杜秀娟說，房水從位于角膜和虹膜之間交叉處的小梁網(wǎng)流出，進(jìn)入一系列的管道（鞏膜靜脈竇）排出。小梁網(wǎng)是一個(gè)多孔的環(huán)形帶，“就像馬路上用于城市排水的井箅子。”如果小梁網(wǎng)“漏水”功能受損，房水則無法排出，眼壓就難以維持正常了。
　　“人的正常眼壓在10-21mmHg(毫米汞柱)之間。”杜秀娟說，“如果眼壓突然升至五六十毫米汞柱，升高幅度大、速度快，身體自然會以疼痛的方式報(bào)警而且是劇痛。”如果眼壓緩慢地以較小幅度漸進(jìn)式升高，就像溫水里煮青蛙一樣，人體會在一點(diǎn)點(diǎn)適應(yīng)的過程中“失察”。在臨床上，杜秀娟時(shí)常碰到這樣的病人——眼睛看不見了來就診，一測眼壓40多mmHg，自己卻沒有任何眼脹頭痛的感覺。
　　急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛或眼球發(fā)青等癥狀的，就形象地稱之為“強(qiáng)盜型”；不出現(xiàn)眼痛、頭痛等癥狀的青光眼，我們叫它“小偷型”。
　　至于小梁網(wǎng)“變性”的形成機(jī)制，目前尚不明確。“這就是青光眼成為常見‘老大難’眼病的原因所在。”杜秀娟指出，青光眼不是“一個(gè)病”，而是“一組病”。
　　根據(jù)發(fā)病原因，可分為原發(fā)性青光眼和繼發(fā)性青光眼。原發(fā)性青光眼與發(fā)育有關(guān)，又分為開角型青光眼和閉角型青光眼；繼發(fā)性青光眼，與其他眼病（如白內(nèi)障、葡萄膜炎、眼底病）、糖尿病、高血壓、外傷、長期應(yīng)用激素等有關(guān)。
　　青光眼是世界范圍內(nèi)排在第一位的不可逆致盲性眼病。為什么“不可逆”？杜秀娟表示，視神經(jīng)位于眼球后方，另一端連接著大腦。它就像一條電纜，將眼睛收集的視覺信號傳輸至大腦。“而眼壓升高會傷及視神經(jīng)，如果這條電纜斷了，視覺信號也就斷了，人就看不見了。”由于受到損傷的是神經(jīng)細(xì)胞，它不可再生，所以視功能損傷不可逆。
找狗找得急出眼病
　　青光眼有“開角”和“閉角”之分，所謂的“角”是前房角，指角膜與虹膜之間的夾角；小梁網(wǎng)就在這個(gè)夾角里面。
　　正常情況下，前房角呈開放狀態(tài)。換句話說，在前房角無異常的情況下發(fā)生青光眼，即歸為開角型青光眼。在臨床上，它一般指的是原發(fā)性開角型青光眼。
　　如果前房角是閉合的，無論里面的小梁網(wǎng)功能是否正常，眼內(nèi)房水排出都會受阻，從而導(dǎo)致眼壓升高。這就是患上了閉角型青光眼。
　　“在多數(shù)情況下，閉角型患者的小梁網(wǎng)本身是好的。”杜秀娟說，如果我們將閉合的前房角打開，也就恢復(fù)了房水經(jīng)小梁網(wǎng)排出的通道。因此，閉角型青光眼的治療效果往往更明顯。
　　“強(qiáng)盜型”屬于急性閉角型青光眼。嚴(yán)重遠(yuǎn)視患者、年長的白內(nèi)障病人，都是前房角被突然封閉的高危人群。
　　濟(jì)南市民石長祥，60多歲，養(yǎng)了一條寵物狗。一天晚上，他的寵物狗不見了。石長祥顧不上吃喝，跑出去找狗。他越找越心急，突然之間眼晴就脹得劇痛——青光眼發(fā)作了！
　　“勞累加上情緒激動、著急上火，容易誘發(fā)急性閉角型青光眼。”根據(jù)杜秀娟的多年臨床經(jīng)驗(yàn)，逢年過節(jié)的時(shí)候“急閉”病例會明顯增加。
被近視耽誤的青光眼
　　老人碰上“強(qiáng)盜”，孩子遇見“小偷”。在臨床上，“小偷型”青光眼患者中不乏青少年。杜秀娟表示，“很多時(shí)候，發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)晚了，教訓(xùn)慘痛！”
　　13歲的男孩常庚，一位來自棗莊的青光眼患者。“來的時(shí)候右眼視力只有零點(diǎn)零幾，左眼視力為零點(diǎn)三左右。”杜秀娟說，眼睛出現(xiàn)了問題，常庚和他的家人誤以為近視加重了，遲遲沒有到正規(guī)醫(yī)院明確診斷。
　　類似常庚這樣的病人不在少數(shù)。“本身存在近視，習(xí)慣性地把青光眼問題往近視方面想，而且驗(yàn)光配鏡也不到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”杜秀娟提醒，如果患了青光眼，配更高度數(shù)的眼鏡不會改善矯正視力；如果配眼鏡的人不具備相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識，不大可能因?yàn)椤把坨R配不上”提醒就醫(yī)，“小偷型”青光眼往往會躲過醫(yī)學(xué)檢查繼續(xù)“行竊”。
　　有人說：青光眼就像眼科絕癥，得了這個(gè)病早晚會失明。甚至，個(gè)別基層醫(yī)生也會告訴患者“這個(gè)病沒法治”。正因?yàn)槿绱耍恍┤嘶疾『蟊憩F(xiàn)消極，不配合治療。
　　杜秀娟表示，治療青光眼主要的目的是要保護(hù)及保持患者尚有的視神經(jīng)組織及其功能，把眼壓控制在適合的范圍內(nèi)，促進(jìn)視神經(jīng)表面微血管的循環(huán)，減少視神經(jīng)進(jìn)一步的損害，從而把視力穩(wěn)定下來。
　　治療的一般原則是：早期青光眼采用藥物治療，發(fā)展到比較嚴(yán)重的階段，考慮采用激光或者手術(shù)治療。
　　對常庚這種情況來說，把眼壓降下來無疑是開展治療的最迫切任務(wù)。然而，由于家人對此缺乏必要的了解和認(rèn)知，眼壓超過40mmHg的常庚在確診后，竟然選擇了進(jìn)行針灸治療。就這樣拖延了兩三個(gè)月，他的病情越發(fā)嚴(yán)重，家人決定轉(zhuǎn)院。
　　在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，杜秀娟為常庚進(jìn)行了手術(shù)處理，解決眼壓的問題。
　　眼睛內(nèi)部結(jié)構(gòu)精細(xì)，小梁網(wǎng)尤其如此，目前無法對其進(jìn)行功能性修復(fù)。既然此路不通，就另尋他路。“用手術(shù)方法打開一條通道，將房水引流至結(jié)膜（俗稱白眼球的部分）下。”杜秀娟說，這是一個(gè)經(jīng)典的術(shù)式，非常成熟。
“這是個(gè)很好的眼壓數(shù)據(jù)”
　　小梁網(wǎng)本來是“下水道”，既然現(xiàn)在它不通了，是不是可以將它直接打開呢？按照這樣的思路，臨床上近年來出現(xiàn)了另一種降眼壓的手術(shù)方式——小梁網(wǎng)切開。
　　“手術(shù)思路沒有問題，但實(shí)踐上最大的問題是出血。”杜秀娟介紹，如果出血量大的話，會導(dǎo)致眼壓的反彈。通常，小梁網(wǎng)切開術(shù)主要被用來治療嬰幼兒型先天性青光眼。在常庚的手術(shù)中，杜秀娟針對其具體情況，進(jìn)行了兩種術(shù)式的“聯(lián)合”：另辟蹊徑的同時(shí)部分切開小梁網(wǎng)。
　　這一處理方式在常庚身上收到非常好的效果，他的眼壓保持在了12mmHg左右。“這是一個(gè)非常好的眼壓數(shù)據(jù)！”眼壓降了下來，常庚的視力也有所恢復(fù)，后續(xù)可以采用針灸等方法輔助改善神經(jīng)功能。
　　不過，杜秀娟還是覺得挺遺憾：“如果早來就診早做手術(shù)的話，效果會更好。”更讓她憂心的是，青光眼是終身性疾病，眼壓升高風(fēng)險(xiǎn)長期存在，常庚年齡這么小，誰能保證未來某一天不會復(fù)發(fā)呢？
　　因此，注意定期復(fù)查是非常重要的。一旦發(fā)現(xiàn)眼壓出現(xiàn)波動，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2022年3月6日-12日是第15個(gè)“世界青光眼周”，杜秀娟說：“今年的主題‘重視青光眼隨訪，防止視功能損傷’，說的就是這個(gè)問題。”
　　在杜秀娟的幫助下，常庚的父親對青光眼有了全新的認(rèn)識。每隔兩三個(gè)月，他就會帶著常庚來復(fù)查。而一度休學(xué)的常庚，如今也重新回到了課堂。
　　據(jù)中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會發(fā)布的《中國青光眼指南（2020）》，我國原發(fā)性青光眼患者超過2100萬人，其中致盲人數(shù)可達(dá)567萬人。由于知識普及程度不足，我國近九成青光眼患者沒能在早期得到及時(shí)診斷。
　　“希望大家對青光眼多些了解，于細(xì)微之處見端倪，做到青光眼的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，遠(yuǎn)離視神經(jīng)損傷。”杜秀娟最后說。