編者按：

　　2014年10月18日，山東省第十次眼底病學(xué)學(xué)術(shù)會議在山東淄博盛大開幕。此次會議涵蓋了眼底病診治相關(guān)的臨床及基礎(chǔ)研究最新進展，《國際眼科時訊》采訪了王興榮教授，就視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)時機選擇及手術(shù)技巧請王興榮教授做了詳細闡述。
外傷性視網(wǎng)膜脫離的最佳手術(shù)時機
　　外傷性視網(wǎng)膜脫離是眼外傷當(dāng)中最嚴重的并發(fā)癥，一旦處理不當(dāng)患者就會終身失明。外傷性視網(wǎng)膜脫離一般分為開放性眼外傷和閉合性眼外傷，在臨床中最常見的是開放性眼外傷引起的視網(wǎng)膜脫離，開放性眼外傷一期手術(shù)最關(guān)鍵的是要密閉傷口，保證眼球的完整性。我們一般主張在兩周之內(nèi)再完成二期手術(shù)，這種情況下會有玻璃體后脫離或者液化，手術(shù)比較容易實施；另外也要根據(jù)患者情況來決定，如患者有眼內(nèi)異物，手術(shù)過程中就直接把眼外傷造成的視網(wǎng)膜脫離也處理了。馬志中教授在國際上推崇的七天到兩周內(nèi)是開放性眼外傷最佳的手術(shù)時機。對于閉合性眼外傷的視網(wǎng)膜脫離，我們也選擇兩周之內(nèi)手術(shù)治療，對于起初的出血，特別是一周之內(nèi)眼睛是充血的狀態(tài)，炎癥反應(yīng)比較重，這種情況下手術(shù)很容易出血，一般不選擇手術(shù)治療，因此七天到兩周內(nèi)是比較適宜手術(shù)的時間。除此以外，外傷性視網(wǎng)膜脫離還需要通過什么來判斷手術(shù)時機呢？我們需要判斷開放性眼外傷有沒有眼內(nèi)感染的可能，比如像眼外傷合并有異物，引起眼內(nèi)感染比較重，那么必須爭分奪秒的進行手術(shù)治療，這便是最佳的手術(shù)時機。
廣角系統(tǒng)聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)PK傳統(tǒng)的鞏膜扣帶術(shù)
　　鞏膜扣帶術(shù)是眼底病醫(yī)師應(yīng)該掌握的最基本的手術(shù)術(shù)式，傳統(tǒng)的鞏膜扣帶術(shù)醫(yī)師要借助直接眼底鏡或間接眼底鏡找到視網(wǎng)膜裂孔再進行手術(shù)，要找到視網(wǎng)膜存在的所有裂孔，遺漏一處裂孔這個扣帶手術(shù)就會失敗，由于正常情況下患者是坐位接受檢查，鞏膜扣帶術(shù)要求患者平躺臥位進行操作，這種情況下視網(wǎng)膜裂孔的位置不太好判斷。因此鞏膜扣帶手術(shù)對醫(yī)師來說學(xué)習(xí)曲線比較長，早期用直接眼底鏡看的沒有立體視覺，這種術(shù)式便被逐漸淘汰。現(xiàn)在最盛行的、每個醫(yī)師都需要長時間訓(xùn)練的是應(yīng)用間接眼底鏡，間接眼底鏡立體視覺比較好，但是醫(yī)師一定是要經(jīng)過長期訓(xùn)練，甚至患者平躺后借助外力的頂壓來找到視網(wǎng)膜裂孔。傳統(tǒng)的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線比較長，要求醫(yī)師技術(shù)絕對精細，再就是要求醫(yī)師在術(shù)前仔細檢查患者的視網(wǎng)膜情況。傳統(tǒng)的鞏膜扣帶術(shù)對局限性視網(wǎng)膜脫離的裂孔比較容易定位，如果是整個的視網(wǎng)膜脫離，裂孔可能不太容易定位。傳統(tǒng)的手術(shù)對視網(wǎng)膜脫離來說是最基本的、患者損傷最小的手術(shù)，所以傳統(tǒng)的鞏膜扣帶術(shù)在孔源性視網(wǎng)膜脫離治療當(dāng)中占主導(dǎo)地位，依然不可缺少。
　　現(xiàn)在有的醫(yī)師借助廣角鏡來完成視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，借助廣角鏡及吊頂燈或者眼內(nèi)的光源照明，可以很容易的尋找到視網(wǎng)膜的裂孔，很順利的將手術(shù)完成。這個手術(shù)的優(yōu)點就是學(xué)習(xí)曲線比較短，眼底病醫(yī)師即使間接眼底鏡掌握不好也可以很容易的完成這個手術(shù)。但是該手術(shù)需要的設(shè)備比較多，如倒像鏡系統(tǒng)、廣角系統(tǒng)和眼內(nèi)的照明，唯一的劣勢是眼內(nèi)需要放置光源。特別需要注意的是在硅油下吊頂燈的應(yīng)用，有的患者填充硅油后又出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，需要外路手術(shù)時，在這種有硅油界面的情況下，手術(shù)臺上看的不是很清楚，這時候通過吊頂燈和眼內(nèi)光源的輔助就很容易確認裂孔的位置。因此，這種技術(shù)在硅油填充后的復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離中有優(yōu)勢。然而，作為眼底病醫(yī)師無論哪種術(shù)式都必須牢牢掌握。
復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的危險因素
　　復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離是眼科醫(yī)師最頭痛的問題，對患者來說也不容易接受二次手術(shù)。復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離有些是有一定高發(fā)因素的，例如，增殖性視網(wǎng)膜病變，不管是選擇外路治療還是選擇內(nèi)路治療都有一定的復(fù)發(fā)率。視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療的成功率在79%到89%，也就是說還有10%以上的患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。危險因素如外路手術(shù)的復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離可能是定位不夠準(zhǔn)確，沒有把所有的視網(wǎng)膜裂孔都找出來，這是最容易復(fù)發(fā)的。外路手術(shù)會存在玻璃體牽引，玻璃體液化也很容易引起視網(wǎng)膜再脫離，這種危險因素多見于高度近視的患者。還有一種外路手術(shù)復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離的情況是眼外傷情況下，增殖性的改變也會引起復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離。內(nèi)路手術(shù)后復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離的原因比較多，其一，如糖尿病視網(wǎng)膜病變，它的危險因素是存在增殖性視網(wǎng)膜病變。盡管手術(shù)做的很成功，但是患者出血引起的增生無法抑制，很大的可能引起視網(wǎng)膜脫離。第二，如果有眼內(nèi)炎的情況，炎癥刺激導(dǎo)致裂孔閉合不好，也容易復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離。第三，還有一種像高度近視的患者，內(nèi)路手術(shù)之后視網(wǎng)膜的增殖或周邊玻璃體切除不干凈，前部容易有PVR生成，這也是容易復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離的因素。第四，有些眼內(nèi)手術(shù)，沒有選擇合適的眼內(nèi)填充物，有的患者可能需要打油，但是選擇了打氣，惰性氣體吸收時間不一樣，裂孔還未閉合可能也會復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離。最后，眼外傷導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，眼內(nèi)的炎癥或增殖性改變引起視網(wǎng)膜的牽拉；由于年齡原因患者術(shù)后體位無法俯臥，硅油無法對裂孔很好的填充，也會容易復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離。
　　所以，復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的危險因素有許多，除外在因素之外，還要根據(jù)患者的個性化體征來診斷，如增殖體質(zhì)或瘢痕體質(zhì)，都容易引起復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。
疑難視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的手術(shù)技巧
　　疑難視網(wǎng)膜脫離也叫復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離，復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的定義比較廣泛，如伴有屈光間質(zhì)混濁的外傷性增殖性視網(wǎng)膜病變、糖尿病增殖性視網(wǎng)膜病變、巨大裂孔性脫離、脈絡(luò)膜脫離性視網(wǎng)膜脫離、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、兒童的玻璃體切除手術(shù)、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離等等，這些都可以稱為復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離。復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的手術(shù)技巧也分外路和內(nèi)路，在選擇玻璃體切割手術(shù)時要根據(jù)患者視網(wǎng)膜情況的復(fù)雜程度來決定。
　　增殖性視網(wǎng)膜病變手術(shù)的原則，首先去除對視網(wǎng)膜的牽引，最大限度恢復(fù)視網(wǎng)膜的活動度。其次，要最大程度的減少創(chuàng)傷，如玻璃體切割很容易出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔，這種情況下就要減少創(chuàng)傷，才不容易引發(fā)視網(wǎng)膜再脫離。再者，在手術(shù)當(dāng)中，一定要把裂孔封閉好，這是復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功的關(guān)鍵。此外，在做復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的過程中多應(yīng)用比較現(xiàn)代的玻切手術(shù)技術(shù)，如23G、25G+，27G微創(chuàng)設(shè)備也要面世了。再就是要選擇高速玻切，特別是對周邊和基底部的玻璃體切除，其對視網(wǎng)膜的擾動比較少，而且容易切的干凈。最后，還有一個手術(shù)技巧，如果存在網(wǎng)膜下膜或網(wǎng)膜前膜，我們可能需要雙手操作，可以借助于吊頂燈或者導(dǎo)光的燈進行眼內(nèi)照明，雙手進行操作，這樣很容易把膜切除，特別對網(wǎng)膜下膜或網(wǎng)膜前膜，對增殖性視網(wǎng)膜病變來說是很好的一個技術(shù)。
　　復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離需要大量的經(jīng)驗積累，手術(shù)的操作技巧很關(guān)鍵的，術(shù)前的處理和術(shù)后的護理也很關(guān)鍵的，這些都是復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)該特別關(guān)注的。

主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。醫(yī)院副院長，山東中醫(yī)藥大學(xué)眼科研究所副所長，中華醫(yī)學(xué)會眼外傷學(xué)組委員、省醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會委員兼秘書及眼底病學(xué)組副組長、省醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會副主任委員、局級青年拔尖人才。對眼科各類疑難病癥,尤其在屈光不正、角膜病、玻璃體視網(wǎng)膜病和眼外傷等診治方面有較為深入的研究和豐富的臨床經(jīng)驗，先后主持、參與科研項目十余項，成果被鑒定為“國內(nèi)首創(chuàng)”、“國內(nèi)領(lǐng)先”、“達國際先進水平”。獲省、部、局科技進步獎15項次。
門診時間：周一、四上午