參保人就醫(yī)結(jié)算基本政策

一、醫(yī)保卡僅限參保人本人使用。參保人請攜帶好醫(yī)保卡等身份證明，配合我院工作人員核對身份。參保人不得轉(zhuǎn)借或冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，我院立即沒收醫(yī)保卡，并以自費(fèi)患者處理。

二、就診結(jié)算時(shí)請出示醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證。我院已實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保卡和醫(yī)保電子憑證的全流程應(yīng)用，參保人需出示醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證進(jìn)行掛號、就診、醫(yī)保結(jié)算。

三、參保人住院相關(guān)規(guī)定。住院期間不能在門診就醫(yī)取藥，否則費(fèi)用自理；擬入院手術(shù)治療，因個(gè)人原因放棄手術(shù)出院的（手術(shù)禁忌除外），應(yīng)填寫《自動(dòng)出院申請書》。參保人不得請假離院、不得擅自離開病區(qū)，離院超過24小時(shí)按出院辦理；使用醫(yī)保、工傷基金不予支付的藥品和醫(yī)用耗材時(shí)，需由參保人承擔(dān)全部費(fèi)用，并簽訂《醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書》；因病情治療需要外院檢查治療的，由醫(yī)生開具外院檢查治療申請單后，費(fèi)用納入本次住院一并結(jié)算；參保人符合出院條件拒絕出院的，自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇 ，按自費(fèi)患者處理。

四、醫(yī)保開藥相關(guān)規(guī)定

1、門診開藥。急診處方及注射針劑一般不超過3日用量；普通門診一般不超過7日用量；門診慢性病一般不超過15天量，最長不超過1個(gè)月量；患慢性病確需長期用藥的參保人員，因短期外出或走動(dòng)不便，最長開量不超過3個(gè)月，參保患者須到醫(yī)保窗口登記后，醫(yī)生方可給予開藥。

2、出院帶藥。治愈出院一般不予帶藥，確需帶藥的一般不超過7天量（含中草藥配方制劑）；出院不得帶注射針劑、檢查、化驗(yàn)和治療項(xiàng)目等。

3、參保人員家屬代取藥的規(guī)定。參保人員病情穩(wěn)定需長期服用同類藥品，但因行動(dòng)不便等原因不能到我院就醫(yī)時(shí)，可由參保人家屬持患者有效身份證明（身份證和醫(yī)保卡）、確診醫(yī)院的門診病歷（或出院診斷證明），到我院代開藥。

五、醫(yī)保基金不予報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：院外會(huì)診費(fèi)；各類美容以及非功能性整容、矯形手術(shù)及生理缺陷的檢查治療的醫(yī)藥費(fèi)用以及個(gè)人使用矯形的費(fèi)用；如治療對眼、斜視矯治、單眼皮改雙眼皮、驗(yàn)光配眼鏡、裝配假眼等；近視眼矯形術(shù)相關(guān)費(fèi)用；預(yù)防、保健等項(xiàng)目等；各種非治療性咨詢、鑒定的費(fèi)用等；其他不屬于山東省醫(yī)保基金支付范圍的項(xiàng)目。

醫(yī)療費(fèi)用：不屬于基本醫(yī)保用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；因違法犯罪、酗酒、打架斗毆、吸毒、自殘自殺（精神病除外）等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；因交通事故、醫(yī)療事故及其它應(yīng)由第三方支付的醫(yī)療費(fèi)用。職工因工傷（含舊傷復(fù)發(fā)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由工傷基金支付；其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

六、灰名單結(jié)算規(guī)定。參保人因社保繳費(fèi)中斷或辦理退休等原因，醫(yī)保卡為“灰名單”狀態(tài)的，無法在院直接報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，參保人須全額自費(fèi)結(jié)算后，回參保地按規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用。

七、醫(yī)保（工傷）報(bào)銷住院費(fèi)用計(jì)算公式

報(bào)銷金額=（總費(fèi)用—乙類個(gè)人先自付費(fèi)用—全自費(fèi)—超限價(jià)項(xiàng)目費(fèi)用—起付線）x報(bào)銷比例

若有其他疑問，請致電0531-82862666、58859658，或到醫(yī)院醫(yī)保窗口咨詢。

濟(jì)南市職工醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算須知

一、門診報(bào)銷政策

1、普通門診政策。參保人可選擇市內(nèi)4家普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做為本人普通門診定點(diǎn)，每個(gè)醫(yī)療年度根據(jù)就診順序自動(dòng)確認(rèn)，無需簽約登記定點(diǎn)。專科醫(yī)院（含我院）不受定點(diǎn)數(shù)量限制。

在我院（三級醫(yī)院）就醫(yī)的起付線為1200元，報(bào)銷比例為40%，封頂線為3000元。

2、門診慢特病政策（原門規(guī)）。門診慢特病患者（經(jīng)過市醫(yī)保認(rèn)定的青光眼、黃斑裂孔、視神經(jīng)萎縮）簽定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的情況下，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)可隨時(shí)變更1次，到新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含我院）醫(yī)保窗口辦理變更手續(xù)，不再設(shè)立集中變更期。

參保人每次在我院門慢就醫(yī)，需持《門規(guī)證》到醫(yī)保窗口換取門規(guī)病歷、掛號后，再進(jìn)診室就醫(yī)，并享受門規(guī)報(bào)銷待遇；發(fā)生與門規(guī)不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，享受普通門診的報(bào)銷待遇。

在我院（三級醫(yī)院）門慢就醫(yī)的起付線為600元，報(bào)銷比例同住院待遇。

3、掛號費(fèi)報(bào)銷待遇。參保人看普通門診或門慢，持醫(yī)保卡或醫(yī)保電子碼掛號，享受掛號費(fèi)西醫(yī)5元、中醫(yī)8元的醫(yī)保定額報(bào)銷待遇。

4、醫(yī)保診間結(jié)算。醫(yī)生開具的檢查、治療、藥品等項(xiàng)目，參保人可在診室或相應(yīng)科室直接醫(yī)保診間結(jié)算，也可到醫(yī)保窗口結(jié)算。

二、住院報(bào)銷政策

1、參保人一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的基金支付范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，在我院（三級醫(yī)院）起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，從第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)保報(bào)銷比例分段計(jì)算：在職參保人85%至以上，退休參保人88%至以上。

濟(jì)南市居民醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算須知

一、門診政策

參保人持本人醫(yī)保卡就診，在我院普通門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)結(jié)算，可用近親屬醫(yī)保卡個(gè)賬余額共濟(jì)支付。（詳見個(gè)賬共濟(jì)說明）

二、住院報(bào)銷政策

1、參保人在我院辦理出入院手續(xù)時(shí)，須主動(dòng)出示本人的醫(yī)保卡（或醫(yī)保電子碼）辦理相關(guān)手續(xù)；醫(yī)保卡掛失（掛失電話：68967600）或制卡期間，可持本人身份證通過醫(yī)保無卡就醫(yī)，直接在窗口辦理醫(yī)保登記、結(jié)算。

2、參保人一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的基金支付范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，在我院（三級醫(yī)院）的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，從第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)保報(bào)銷比例為60%。

3、享受居民大病待遇。參保人一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院、門慢等費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入居民大病保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷，在院直接結(jié)算。

濟(jì)南市直醫(yī)保個(gè)賬共濟(jì)說明

1、個(gè)賬共濟(jì)是濟(jì)南市職工醫(yī)保參保人（辦理長期駐外、異地安置備案手續(xù)除外），可通過支付寶或微信“濟(jì)南醫(yī)保”小程序，綁定參加濟(jì)南市參保人、省內(nèi)異地參保人的近親屬。當(dāng)被綁定人的醫(yī)療費(fèi)經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，可使用綁定人的醫(yī)保個(gè)人賬戶金進(jìn)行支付。

2、綁定和被綁定之間的關(guān)系。濟(jì)南職工醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶可同時(shí)綁定3名近親屬，人員關(guān)系限配偶、父母、子女等近親屬，并且綁定人與被綁定人不得重復(fù)綁定（即：綁定人綁定親屬后，就不能再充當(dāng)被綁定人的角色；被綁定人被綁定后，無法再被其他人再次綁定，也不可以再充當(dāng)綁定人）。如須變換綁定角色，須解綁后重新綁定。

3、被綁定人須持醫(yī)保卡結(jié)算，才能使用個(gè)賬共濟(jì)功能。被綁定人使用的是綁定人個(gè)人賬戶余額，不納入醫(yī)保累計(jì)報(bào)銷。

4、個(gè)賬共濟(jì)的優(yōu)先支付順序。被綁定人就診過程中產(chǎn)生的屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，將首先默認(rèn)使用被綁定人本人的個(gè)賬余額；被綁定人的個(gè)賬余額不足時(shí)，再調(diào)用綁定人的醫(yī)保個(gè)人賬戶金支付；如醫(yī)療費(fèi)用為醫(yī)保目錄外項(xiàng)目，則需要現(xiàn)金充值結(jié)算，無法使用個(gè)賬共濟(jì)結(jié)算。

山東省直醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算須知

一、門診報(bào)銷政策

1、定點(diǎn)醫(yī)院選擇。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在省直定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)就醫(yī)，按照就醫(yī)順序，默認(rèn)前4家為門診報(bào)銷定點(diǎn)。參保人在專科醫(yī)院就診（含我院），不受定點(diǎn)范圍限制。

2、掛號費(fèi)報(bào)銷待遇。參保人使用醫(yī)保卡或醫(yī)保電子碼就診結(jié)算，享受西醫(yī)5元、中醫(yī)8元的掛號費(fèi)報(bào)銷待遇。

3、門診報(bào)銷待遇。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在我院（三級醫(yī)院）就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元；醫(yī)保報(bào)銷比例：在職參保人為75%、退休80%；醫(yī)保基金支付最高限額為7000元。

二、住院報(bào)銷待遇

   參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人首次住院，在我院（三級醫(yī)院）的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)減半，自第三次住院起不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保報(bào)銷比例：在職85%、退休90%。

三、醫(yī)保卡個(gè)賬共濟(jì)

參保人的近親屬門診、住院就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用，可用參保人的醫(yī)保卡個(gè)賬支付，目前暫無須綁定。

省內(nèi)異地醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算政策

一、臨時(shí)外出就醫(yī)人員

1、包括轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員、自行外出就醫(yī)人員或因出差、探親、旅游等臨時(shí)在外就醫(yī)參保人。

2、參保人省內(nèi)異地就醫(yī)，可自主選擇醫(yī)院，無需辦理轉(zhuǎn)診、急診等備案手續(xù)，直接在醫(yī)院窗口辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)、報(bào)銷結(jié)算。符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，參保人首先自付比例不超過10%。

二、異地長期居住人員

1、包括異地安置退休人員、常駐異地工作人員、長期異地居住人員、外出務(wù)工農(nóng)民、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)的參保人。

2、參保人省內(nèi)異地就醫(yī)，應(yīng)辦理異地就醫(yī)備案，一次備案長期有效。參保人直接在醫(yī)院窗口辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)、報(bào)銷結(jié)算，按照參保地待遇報(bào)銷費(fèi)用，不降低比例（無首先自付比例）。

3、長期異地就醫(yī)備案渠道：參保人可通過各市醫(yī)保服務(wù)大廳、各市醫(yī)保官網(wǎng)、魯醫(yī)保小程序（微信、支付寶等）、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、服務(wù)電話等多種渠道辦理備案。

三、省內(nèi)異地報(bào)銷政策

1、參保人省內(nèi)異地門診就醫(yī)，不受簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和等級限制，持醫(yī)保卡就醫(yī)，可享受普通門診費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的報(bào)銷待遇，異地報(bào)銷與參保地報(bào)銷額度合并計(jì)算，不超過當(dāng)年度參保地門診報(bào)銷限額。

2、參保人異地門診和住院，享受就醫(yī)地的三大目錄政策、參保地規(guī)定的起付線和醫(yī)保報(bào)銷比例。

省外異地醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算須知

一、省外異地就醫(yī)形式

1、異地安置、異地居住、長駐外地：長期在濟(jì)南居住或工作的參保人，按參保地相關(guān)規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記備案，辦理一次，長期有效，一般不降低報(bào)銷待遇。

2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件等限制，需轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的參保人。參保人住院前，應(yīng)向參保地申請跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案，后持醫(yī)保卡在我院住院窗口登記入院。（具體以參保地政策為準(zhǔn)）

3、急診入院：參保人因急診入院后三個(gè)工作日內(nèi)，向參保地醫(yī)保局提供由醫(yī)生開具的《急診診斷證明》和《急診入院證》等材料，辦理急診醫(yī)保備案。

二、異地就醫(yī)備案渠道

省外參保人可通過支付寶“跨省異地就醫(yī)備案”或致電參保地醫(yī)保局等辦理備案。

三、就醫(yī)結(jié)算流程

1、省外參保人向參保地醫(yī)保局申請上述三種備案登記后，在我院持醫(yī)保卡就醫(yī)，門診、住院醫(yī)療費(fèi)用可直接醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)、報(bào)銷結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷后應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用，可用本人醫(yī)保卡個(gè)賬余額進(jìn)行支付。

注：未辦理異地就醫(yī)備案且未持醫(yī)保卡就醫(yī)的省外參保人，醫(yī)療費(fèi)用不能直接醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

四、跨省醫(yī)保報(bào)銷待遇

省外異地醫(yī)保的報(bào)銷待遇由參保地醫(yī)保辦按當(dāng)?shù)匾?guī)定對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，具體以參保地醫(yī)保政策為準(zhǔn)。

濟(jì)南市職工工傷就醫(yī)結(jié)算須知

一、濟(jì)南市職工工傷門診（需簽約1家定點(diǎn)）

2022年1月1日起，濟(jì)南市工傷參保人認(rèn)定工傷后，需門診治療的，選擇1家市內(nèi)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含我院）并簽訂《工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)門診協(xié)議》，門診工傷結(jié)算成功后，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。

二、工傷報(bào)銷政策

工傷參保人就醫(yī)時(shí)，應(yīng)告知窗口工作人員，按工傷費(fèi)用類別進(jìn)行門診和住院登記。納入工傷支付范圍的門診、就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，由工傷基金全額報(bào)銷。同時(shí)治療工傷和非工傷疾病，非工傷疾病不能享受工傷報(bào)銷待遇，按醫(yī)保報(bào)銷政策結(jié)算。

未納入工傷支付范圍的醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)，由參保人自費(fèi)結(jié)算。

三、異地工傷自費(fèi)結(jié)算

異地工傷參保人在我院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用全額自費(fèi)結(jié)算，我院提供工傷報(bào)銷相關(guān)材料，參保人回參保地報(bào)銷工傷費(fèi)用。

濟(jì)南鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療、“三不讓”就醫(yī)結(jié)算須知

濟(jì)南市鐵路局職工參保人在我院門慢或住院就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，參保人出示鐵路年金卡，可在我院直接享受鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療和“三不讓”報(bào)銷待遇。

參保人門診就醫(yī)結(jié)算流程

注：市職工門規(guī)患者提前到2號醫(yī)保窗口，用《門規(guī)證》換門規(guī)病歷后就診

參保人住院就醫(yī)結(jié)算流程