28歲的淄博女子程湘，雙眼高度近視，眼鏡度數(shù)有1000多度。不久前，她的右眼黃斑出血。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療近3周，出血不吸收，視力下降明顯。于是，她在家人陪伴來到山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院就診。

眼底病專業(yè)醫(yī)生、副主任醫(yī)師王淑雅為其進(jìn)行眼底檢查，可以清楚看到黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下有團(tuán)狀出血塊。

雖然黃斑面積只占視網(wǎng)膜的10%，卻承擔(dān)了90%視網(wǎng)膜感光功能，是人眼的光學(xué)中心區(qū)。視網(wǎng)膜下出血會(huì)對視網(wǎng)膜，特別是與視力息息相關(guān)的黃斑區(qū)造成不可逆的損傷，很多患者視力在一夜之間降低至光感。因此，及時(shí)規(guī)范治療非常重要。

經(jīng)微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合38G視網(wǎng)膜下注射組織型纖溶酶原的手術(shù)治療，程湘的右眼視力恢復(fù)至0.3。可喜可賀！

針對性視網(wǎng)膜下出血，一般先進(jìn)行內(nèi)科治療，爭取讓出血被吸收。“過了兩三周，出血仍不能被吸收，視力下降得很快！”王淑雅表示，像程湘這種情還是挺危險(xiǎn)的，應(yīng)盡快清除血塊；辦法就是將纖溶酶原注射到積血部位，促進(jìn)血塊液化吸收。

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院王興榮教授（前中）與團(tuán)隊(duì)成員合影。

打藥的孔洞得足夠小

眼球壁的結(jié)構(gòu)分為三層：外面是鞏膜，即我們平時(shí)可以看到的白眼球；中間是脈絡(luò)膜，系大血管層；里面是視網(wǎng)膜，是透明的。

“視網(wǎng)膜前方的出血，我們可以通玻璃體切除手術(shù)將其去掉，恢復(fù)眼睛屈光間質(zhì)的通透狀態(tài)。”王淑雅說，如果出血發(fā)生在視網(wǎng)膜下、視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜之間，視網(wǎng)膜上最重要的光感受器細(xì)胞，就會(huì)因?yàn)槌鲅a(chǎn)生毒性作用而凋亡。其結(jié)果就是，人的視功能受損下降。

“如果出血、特別是黃斑這個(gè)主要視功能區(qū)的出血，在兩三周內(nèi)不能被吸收，我們就需要想辦法處理它。”王淑雅表示，在使用常規(guī)藥物不能較快解決問題時(shí)，現(xiàn)在可以將纖溶酶原阿替普酶（t-PA）打到視網(wǎng)膜下。

阿替普酶是用于溶栓的一種藥物，在其作用下，血塊將被稀釋液化，以利通過周圍組織吸收。

那么，問題來了：將纖溶酶原打到視網(wǎng)膜下，就需要在視網(wǎng)膜上打個(gè)孔洞，如何避免產(chǎn)生視網(wǎng)膜裂孔的效應(yīng)呢？

打藥的孔洞得足夠小！王淑雅介紹，目前可使用超精細(xì)38G針頭或41G針頭，經(jīng)視網(wǎng)膜刺入，并在氣動(dòng)閥的控制下，非常緩慢、平穩(wěn)地將藥物注射到視網(wǎng)膜下。

字母“G”對應(yīng)的針頭外徑，其前面的數(shù)字越大，針頭的外徑越小。比如，34G針頭，外徑0.18毫米。“可以這么說，38G針頭細(xì)到人的肉眼看不清楚。”

正是因?yàn)?8G、41G超精細(xì)針頭的出現(xiàn)，為注射溶栓藥到視網(wǎng)膜下提供了可能。

為什么要切除玻璃體？

手術(shù)以微創(chuàng)形式進(jìn)行，在白眼球上打3口0.5毫米的“井”，開辟“鞏膜隧道”。“3條隧道各有用途。”王淑雅介紹：“一個(gè)連接灌注，向眼內(nèi)打水；一個(gè)通導(dǎo)光纖維，用以照明；一個(gè)走玻切頭。”

當(dāng)然，在手術(shù)過程中，導(dǎo)光纖維和玻切頭的這兩條隧道也可以用作其他器械的通路，并不是固定不變的。

“玻切”，即切除或者清除玻璃體。眼球里的玻璃體可以被切除掉，這對不少人來說可能有些意外。

玻璃體為無色透明的膠狀體,充滿于晶狀體與視網(wǎng)膜之間。它呈半固體狀，像果凍一般；主要的成分就是水，膠原纖維占比少但對其性狀很重要。

除了是眼睛的屈光間質(zhì)之一外，玻璃體還對視網(wǎng)膜和眼球壁起到支撐作用。“在眼科醫(yī)生看來，玻璃體在胎兒發(fā)育過程中非常有用，可促進(jìn)眼球發(fā)育。”王淑雅介紹，在人出生以后，玻璃體的作用漸漸就沒有那么重要了。隨著年齡增長，膠原纖維發(fā)生塌陷，玻璃體就會(huì)液化。

“液化”是一個(gè)過程，不可能均勻地、步調(diào)一致地發(fā)生。局部液化后會(huì)因?yàn)橹亓ψ饔孟聣嫞僧a(chǎn)生玻璃體后皮質(zhì)向下拉扯視網(wǎng)膜的應(yīng)力。從粘連到脫離，在這一過程中，如果視網(wǎng)膜本身不夠結(jié)實(shí)的話，會(huì)因?yàn)椴Ａw的牽拉出現(xiàn)意想不到的問題，如黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔等。

不管怎么說，玻璃體是可以被替代的。

視網(wǎng)膜最內(nèi)層有一層與玻璃體緊密貼合的無結(jié)構(gòu)均質(zhì)膜，叫做內(nèi)界,王淑雅告訴農(nóng)村大眾記者，由于38G針頭很難直接刺破內(nèi)界膜，手術(shù)中需要將內(nèi)界膜局部剝開。而這一步的前提，正是要把玻璃體切除。

據(jù)了解，目前玻切頭切速可達(dá)每分鐘1萬次。在玻切頭超高速切削的同時(shí)，被切碎的玻璃體組織將被吸出。然后，局部剝開內(nèi)界膜。接下來，就該用超精細(xì)針頭穿刺視網(wǎng)膜了……

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院王興榮教授（左）在與一位患者交流。

脈絡(luò)膜血管畸形發(fā)育

程湘入院第3天，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組組長王興榮教授，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)為她進(jìn)行了右眼微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合38G視網(wǎng)膜下注射纖溶酶原的手術(shù)治療。

術(shù)后3天，程湘右眼的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下出血完全消失了！“原本高度近視的她，右眼視力也恢復(fù)到難得的0.3。”王淑雅介紹，術(shù)后20天檢查，程湘的右眼狀態(tài)穩(wěn)定。

高度近視易致視網(wǎng)膜下出血，脈絡(luò)膜血管畸形發(fā)育也存在視網(wǎng)膜下出血的巨大隱患。

68歲的張秀珍因?yàn)橐暳焖傧陆档綕?jì)南求醫(yī)，接診的是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院主任醫(yī)師溫瑩教授。

當(dāng)時(shí)，張秀珍左眼只能看到眼前的手指，其晶狀體也已混濁，在上方及下方網(wǎng)膜下有大量黑紅色積血。溫瑩教授診斷其為“特發(fā)性息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（PCV）”。

“患者視網(wǎng)膜下脈絡(luò)膜血管發(fā)生了畸變擴(kuò)張，這就像在眼底埋了一顆炸彈。”王淑雅指出，脈絡(luò)膜組織血流占眼球血液總量的70%，它是一個(gè)高度血管化的組織。

可以想見，如果脈絡(luò)膜畸形擴(kuò)張的血管破裂，會(huì)導(dǎo)致大量出血涌至視網(wǎng)膜下。甚至，出血會(huì)突破視網(wǎng)膜，進(jìn)入玻璃體腔。張秀珍視力快速下降，正是她左眼的畸形血管破裂的后續(xù)反應(yīng)。

經(jīng)微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合38G視網(wǎng)膜下注射纖溶酶原的手術(shù)治療，張秀珍左眼視網(wǎng)膜下積血在兩個(gè)月后基本被吸收。其晶狀體混濁問題，也一并通過白內(nèi)障超聲乳化治療得到解決。

由于治療及時(shí)，張秀珍的左眼視力提高到了0.3。超精微針頭的出現(xiàn)令微創(chuàng)玻切后向視網(wǎng)膜下注射纖溶酶原成為可能，但以此術(shù)式解決視網(wǎng)膜下出血問題也存在一個(gè)“時(shí)間窗口”。

因未及時(shí)處理，有的患者眼底出血血塊最后硬得像石頭一般，以致注射纖溶酶原也很難起作用。“出血2-3周、血塊不吸收，這時(shí)候最適宜做這一手術(shù),術(shù)后效果也最理想。”王淑雅提醒，眼底損傷往往是不可逆的，出現(xiàn)問題一定要及時(shí)就醫(yī)。（文中所涉及患者均系化名）

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