視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

在嬰幼兒眼病中，是性質(zhì)最嚴(yán)重、危害性最大的一種惡性腫瘤，發(fā)生于視網(wǎng)膜核層，具有家族遺傳傾向，多發(fā)生于5歲以下，可單眼、雙眼先后或同時罹患，本病易發(fā)生顱內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常危及患兒生命，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。

早期檢查

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的早期診斷非常重要，不僅根據(jù)這種鑒別決定眼球是否需要摘除，還關(guān)系到病人的生命。有時鑒別又相當(dāng)困難，這就需要全面的細(xì)微的詢問與檢查。多數(shù)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤病例，在其發(fā)展過程，常有典型的臨床表現(xiàn)，一般可從病史及臨床檢查中做出診斷。患者多為嬰幼兒童，就診時多有在瞳孔領(lǐng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)黃光反射病史。

擴瞳檢查一般可在視網(wǎng)膜上見到很多特殊黃白色或灰白色隆起腫塊，表面布以怒張血管或出血。玻璃體內(nèi)有大小不等的顆粒狀混濁體。超聲波檢查能探側(cè)到實制質(zhì)性腫塊，若是眼眶x線拍片，CT檢查能顯示細(xì)碎的鈣質(zhì)陰影，則診斷基本可以肯定。

按腫瘤發(fā)展過程，常分為四期：①眼內(nèi)生長期：②青光眼期；③眼外蔓延期；④轉(zhuǎn)移期。

實際上，人為的分期，只表明腫瘤的一般發(fā)展過程。然而，腫瘤不可能盡按上述順序發(fā)展。可能腫瘤很小，還無眼內(nèi)壓增高已經(jīng)轉(zhuǎn)移，也可發(fā)展到一定程度后又自行萎縮。一般說來，早期多從眼底之后極下方開始，起源于內(nèi)核層者多見，常為許多灰白色小結(jié)節(jié)，或較大的白色結(jié)節(jié)被許多衛(wèi)星小結(jié)節(jié)所包圍。以后的發(fā)展和腫瘤的起源有關(guān)，起源于內(nèi)核層者從視網(wǎng)膜內(nèi)面有腫塊向玻璃體突出，表面常有粗大新生血管或摻雜出血斑。扁平型者沿視網(wǎng)膜平面發(fā)展，視網(wǎng)膜血管粗大彎曲，可擬似視網(wǎng)膜血管瘤。不管腫瘤以何種形成開始，增大到一定程度后終將玻璃體腔填滿，顯示黃光反射，狀如貓眼，故有黑蒙性貓眼之稱。

眼內(nèi)生長期

因腫瘤發(fā)生部位而異，假如腫瘤從前部開始，而且增長緩慢，可要相當(dāng)長時期內(nèi)保留一定視力。反之，從眼后極部開始的腫瘤，往往早期引起視力減退而導(dǎo)致眼球偏斜，故對小兒眼球偏斜不忽視與輕視。如果視網(wǎng)膜完全脫離，或腫塊充滿眼球內(nèi)，可致視功能喪失。眼底檢查，可見視網(wǎng)膜上有圓形結(jié)節(jié)隆起，呈黃白色，境界清晰，腫塊上有新血管或出血。

青光眼期

眼內(nèi)腫塊增大并向前后發(fā)展，特別景物到脈絡(luò)膜及前房角，常使眼壓急劇增高，呈急性閉角膜型青光眼狀態(tài)。由于嬰幼兒眼球壁富于彈性，在高眼壓下形成所謂牛眼，鞏膜葡萄腫。高度膨大突出的眼球容易發(fā)生角膜潰瘍，晶體體向玻璃體或前房脫位。患兒眼痛、頭痛、哭鬧不安。

眼外蔓延期

此期腫瘤可沿視神經(jīng)向球后發(fā)展。①腫瘤侵入視神經(jīng)多是直接蔓延的結(jié)果；②少數(shù)病例，腫瘤細(xì)胞經(jīng)秦氏血管環(huán)再經(jīng)神經(jīng)鞘，沿蛛網(wǎng)膜下腔及軟腦膜進(jìn)入球后視神經(jīng)，然后進(jìn)入顱腔，侵入腦組織；③經(jīng)過鞏膜導(dǎo)水管離開眼球，進(jìn)入眼眶，在球后及眶內(nèi)迅速增大，而引起眼球突出。亦可向前突破角膜鞏膜向外發(fā)展，成為一個很大的腫塊嵌頓于瞼裂中。

全身轉(zhuǎn)移

沿血液及淋巴向全身轉(zhuǎn)移。據(jù)統(tǒng)計受累器官中，腦及腦膜占第一位，顱肌次之，再次為淋巴結(jié)及長骨，腹部器官以肝最為多見。

治療

1.手術(shù)療法：仍是目前較好的治療方法。如是單眼，腫瘤尚局限于眼球內(nèi)時，要早期行眼球摘除術(shù)。手術(shù)時切斷的視神經(jīng)不能短于1厘米。術(shù)后病理檢查，如發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵及視神經(jīng)殘端者，應(yīng)進(jìn)行放療，如眶內(nèi)容亦受累還應(yīng)進(jìn)行眶內(nèi)容剜除術(shù)，術(shù)后放療加化療。

2．放射療法：

（1）如腫瘤已達(dá)球外期，且大者，可先作放療，使腫瘤縮小后再行眶內(nèi)容剜除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行放療。

（2）如雙眼均有腫瘤時，除對較嚴(yán)重的一眼進(jìn)行手術(shù)外，較輕的一眼盡量爭取作放療和/或化療。近年來利用電子加速器產(chǎn)生的高能X線比60鈷高，而且還可產(chǎn)生高能電子束，用它照射腫瘤，尚可通過電子計算機，計算出達(dá)到眼球及眼眶的放射劑量分布情況，及時核對治療參數(shù)，使腫瘤接受一致的高劑量。亦可在小的腫瘤處植入氡子（radon seeds）。還可用106釕或106鍺施用器局部貼敷，亦可收到較好療效。

3．冷凍療法：對位于赤道部以前的視網(wǎng)膜周邊部孤立的較小的腫瘤，可行冷凝術(shù)，溫度在－90～－100℃，冷凍至腫瘤變?yōu)楸颍环昼娡耆诨⒓丛賰?每點重復(fù)三次。一般治療后2-3周腫瘤消失，脈絡(luò)膜萎縮，視網(wǎng)膜色素沉著，有時有鈣化斑塊。

4．光凝療法：僅用小而孤立的腫瘤（3mm直徑），黃斑部及視神經(jīng)大血管附近的腫瘤不能用本法，以免視力及血管損傷。方法：先在腫瘤周圍光凝兩排，形成兩道堤壩，再凝固走向腫瘤血管，使之完全阻塞，截斷腫瘤的血源，（勿傷及大血管免致出血），使腫瘤壞死、萎縮。此方法的優(yōu)點可反復(fù)進(jìn)行。亦可與放療或化療并用，效果較好。

5.化學(xué)療法：僅能起到輔助治療的目的，三乙烯三聚氰胺（triethlenemelamine.T．E．M．癌寧）可以口服，肌肉注射和頸動脈內(nèi)注射。常與放療、光凝、冷凝等療法合并應(yīng)用，以提高療效。在應(yīng)用中應(yīng)常復(fù)查血象，白細(xì)胞低于4000應(yīng)停藥。

6．光動力療法（血咔啉衍生物HPD－激光)

作用機制：HPD能有選擇性的被惡性腫瘤組織攝取，經(jīng)一定波長的光能照射后產(chǎn)生動力效應(yīng)，透發(fā)單態(tài)氧等自由基參與的生物氧化反應(yīng)，引起瘤細(xì)胞毒性作用而變性壞死，從而有效殺死瘤細(xì)胞。方法：HPD靜脈注射（2.55mg/kg），2天后用氬離子泵浦染料激光全眼球掃描照射，波長625～640nm之間，光斑200μm,功率密度200～300mw/cm2，時間45～60分鐘，每日一次，共2次，療效良好。

7．免疫療法：目前認(rèn)為本病與免疫改變有關(guān)，故設(shè)想采用免疫抑制劑治療，替哌等，以控制腫瘤的增殖。

也可用特異性Rb轉(zhuǎn)移因子、基因工程Rb單克隆抗體及其生物導(dǎo)彈，細(xì)胞因子（rIL-2 、rIFN、rTNF）、TIL、LAK細(xì)胞等聯(lián)合治療可獲較好效果。