葡萄膜病

一、什么是葡萄膜炎？
   葡萄膜炎（uveitis）是一類由多種原因引起的葡萄膜的炎癥，目前認為視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管及玻璃體等的炎癥亦屬此病，角膜炎和鞏膜炎也常引發(fā)葡萄膜炎。本病多發(fā)生于20～50歲的人群，男女所占比例大致相等，常累及雙眼，反復(fù)發(fā)作，可產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥與后遺癥，4％～10％的盲目是由葡萄膜炎所致，并且具有持續(xù)上升的趨勢。

葡萄膜炎按發(fā)病部位可分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎；按病因可分為感染性葡萄膜炎、非感染性葡萄膜炎；按臨床病理可分為肉芽腫性葡萄膜炎、非肉芽腫性葡萄膜炎。

葡萄膜炎按其發(fā)病的部位及病癥特點，分別屬于中醫(yī)“瞳神緊小”（《證治準繩》）、“瞳神干缺”（《秘傳眼科龍術(shù)論》）、“云霧移睛”（《證治準繩》）、“視瞻昏渺”（《證治準繩》）、“狐惑病”（《傷寒雜病論》）等范疇。因急性虹膜睫狀體炎出現(xiàn)瞳孔縮小體征，中醫(yī)稱之為瞳神緊小；因虹膜睫狀體炎反復(fù)發(fā)作可致虹膜后粘連而見瞳孔不圓，中醫(yī)稱之為瞳神干缺；因中間葡萄膜炎或后葡萄膜炎可見眼前黑影飄動及視物昏矇中醫(yī)分別稱之為云霧移睛和視瞻昏渺；因Behcet病可見眼赤及口腔、生殖器潰瘍，中醫(yī)稱之為狐惑病。

二、什么是前葡萄膜炎

1癥狀以眼球墜痛，畏光流淚，視物模糊為主要癥狀。急性炎癥刺激加上眼內(nèi)肌痙攣，疼痛常較為劇烈，甚至睫狀區(qū)有壓痛。由于房水混濁，或瞳孔區(qū)有滲出物，角膜內(nèi)皮水腫，角膜后壁沉著物，或黃斑水腫等因素，視力明顯下降。發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障和繼發(fā)性青光眼時，視力可嚴重下降。

2體征

(1)睫狀體充血或混合充血。

(2)角膜后壁沉著物（keratic precipitates）：簡稱KP，炎癥時房水中進入大量炎性細胞和纖維素，隨著房水的不斷對流及溫差的影響，滲出物逐漸下沉于角膜內(nèi)皮層，排列成基底向下的三角形的角膜后沉著物。

KP按形狀可分為塵狀、中等大小和羊脂狀三種類型（圖161）。塵狀KP與中等大小KP主要由嗜中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞沉積而成，前者多見于非肉芽腫性葡萄膜炎，后者多見于Fuchs虹膜異色性葡萄膜炎及病毒性角膜炎并發(fā)的前葡萄膜炎。羊脂狀KP（圖162，見附圖）主要由類上皮細胞及巨噬細胞構(gòu)成，多見于肉芽腫性葡萄膜炎。

(3)房水閃輝（aqueous flare）：炎癥時由于血--房水屏障功能破壞，血管通透性增加，大量蛋白質(zhì)或纖維素性成分的滲出物及炎性細胞滲出至房水中，使房水混濁不清，裂隙燈下表現(xiàn)為光束增強，如陽光透過灰塵空氣之狀，稱為Tyndall現(xiàn)象，又稱房水閃輝。

若房水中大量炎性細胞沉積于下方房角，成一液平面，稱為前房積膿(hypopyon)。

(4)虹膜改變：虹膜充血水腫，紋理不清，虹膜與晶狀體因滲出物可使二者粘附在一起，稱為虹膜后粘連(posterior synechia of the iris)（圖163）。

(5)瞳孔改變：因炎癥刺激，睫狀肌痙攣和瞳孔括約肌的持續(xù)性收縮，故瞳孔縮小。散瞳后，虹膜后粘連不能完全拉開，瞳孔常出現(xiàn)梅花狀、梨狀等多種外觀；如瞳孔周圍與晶狀體呈環(huán)狀后粘連，則稱為瞳孔閉鎖(seclusion of pupil)；如滲出物形成的機化膜覆蓋整個瞳孔，則稱為瞳孔膜閉(occlusion of pupil)。

(6)晶狀體改變：前葡萄膜炎時，晶狀體前囊可有色素沉著。虹膜后粘連被拉開時，晶狀體前囊可有色素環(huán)。

三、葡萄膜炎怎樣治療？

1治療原則對本病早期應(yīng)迅速散瞳，防止虹膜后粘連，減少并發(fā)癥的發(fā)生；局部配合適量的糖皮質(zhì)激素，同時宜尋查病因，注重病因治療。中醫(yī)則以辨證論治為主，可通過全身調(diào)理減輕激素類藥物的副作用，并提高機體抵抗力，從而起到減毒增效和防止復(fù)發(fā)的作用。

2局部治療

(1)迅速散瞳：局部可點用1%阿托品滴眼液或眼膏，每日2～3次，滴藥后必須壓迫淚囊部，以免滴眼液進入鼻腔引起毒性反應(yīng)。若瞳孔因虹膜后粘連不能散開，可結(jié)膜下注射散瞳合劑（1%阿托品、1%可卡因、01%腎上腺素等量混合液）01～02ml。癥狀輕或?qū)Π⑼衅愤^敏者，可使用2%后馬托品眼液或眼膏，恢復(fù)期可滴05%～1%托品酰胺眼液，每日1～2次。

(2)糖皮質(zhì)激素的局部應(yīng)用：局部滴05%醋酸可的松滴眼液，或01%地塞米松滴眼液及其他糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日4～8次；病情嚴重者，每半小時或1小時1次，睡前涂四環(huán)素可的松眼膏；或結(jié)膜下注射地塞米松或醋酸潑尼松龍05ml，每隔3～5日1次。

(3)非甾體類消炎藥滴眼液：局部滴吲哚美辛或雙氯芬酸鈉滴眼液，如普南撲林或露奇滴眼液，可促進局部炎癥的消退。

(4)局部濕熱敷。

3全身治療

(1)西醫(yī)治療

①病因治療：由感染因素引起者，應(yīng)抗感染治療。其他因素所致者，應(yīng)結(jié)合相應(yīng)的病因治療。

②糖皮質(zhì)激素：病情嚴重者，可口服強的松片每日30～50mg，早餐后一次頓服，待病情緩解后逐漸減量；或用地塞米松10～15mg靜脈滴注，每日1次，5～7天后減量，10日后改為口服。

③非甾體消炎藥：可口服消炎痛，每次25mg，每日2～3次，或阿司匹林，每次05g，每日3次。

④并發(fā)癥治療：對繼發(fā)性青光眼者宜配合房水抑制劑、脫水劑降低眼壓。瞳孔阻滯者在炎癥控制后，可行虹膜周邊切除術(shù)或激光虹膜切開術(shù)，恢復(fù)房水循環(huán)通道，如房角粘連廣泛者，可行濾過性手術(shù)。對并發(fā)性白內(nèi)障，在炎癥控制后，可行白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)。

(2)中醫(yī)辨證論治

①肝經(jīng)風(fēng)熱證

證候起病較急，眼珠疼痛，畏光流淚，視力減退，睫狀充血，角膜后壁塵狀或點狀沉著物，房水混濁，虹膜紋理不清，瞳孔縮小；舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。

治法祛風(fēng)清熱。

方藥新制柴連湯加減。方中用柴胡、黃芩、黃連、梔子、龍膽草清肝瀉火，荊芥、防風(fēng)、蔓荊子祛風(fēng)散邪，赤芍配木通散瘀通絡(luò)，甘草清熱和中。諸藥共用有祛風(fēng)清熱、散瘀止痛之功。若目赤疼痛較甚，可酌加丹皮、生地、茺蔚子涼血散瘀，退赤止痛。

②肝膽火熾證

證候眼球疼痛較劇，痛連眉棱、顳颥，睫狀充血或混合充血，角膜后壁塵狀或點狀沉著物，瞳孔甚小，或有前房積膿，或有前房出血。全身多伴有口苦咽干，小便黃赤，大便干結(jié)；舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

治法清瀉肝膽。

方藥龍膽瀉肝湯加減。若大便秘結(jié)者，加大黃、玄明粉通腑導(dǎo)熱；兼前房積膿者，加知母、生石膏清熱瀉火；兼前房出血者，加赤芍、丹皮、紫草涼血散瘀。

③風(fēng)濕夾熱證

證候發(fā)病或急或緩，眼球墜痛，眉棱、顳颥悶痛，睫狀體充血或混合充血，瞳孔縮小或變形不圓，房水混濁；常伴頭重胸悶，肢節(jié)酸痛；舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。

治法祛風(fēng)除濕清熱。

方藥抑陽酒連散加減。方中用獨活、羌活、白芷、防己、防風(fēng)、蔓荊子祛風(fēng)除濕，黃芩、黃連、梔子、黃柏、寒水石清熱瀉火，生地、知母滋陰抑陽，甘草和中，調(diào)和諸藥，共奏祛風(fēng)除濕清熱之功。若濕重者，可去生地、知母、寒水石等寒涼瀉火藥物；火熱偏重者，可酌減羌活、獨活等辛溫發(fā)散之品；赤痛較甚者，酌加茺蔚子、赤芍、丹皮散瘀止痛。

④肝腎陰虛證

證候病勢較緩，或日久不愈，目赤痛時輕時重，視物昏矇，瞳孔變形不圓，房水混濁，或晶狀體混濁。常兼頭暈耳鳴，腰膝酸軟；舌紅苔少，脈細數(shù)。

治法滋養(yǎng)肝腎。

方藥杞菊地黃丸加減。若虛火較甚，可酌加知母、黃柏滋陰降火；咽干舌燥者酌加麥冬、天冬滋養(yǎng)陰液。

(3)專方專藥

①龍膽瀉肝丸，用于肝膽火熾證，每次3～6g，每日3次。

②雷公藤多苷片，用于風(fēng)濕夾熱證，每次2片，每日3次

③杞菊地黃丸，用于肝腎陰虛證，每次6g，每日3次。

④清開靈注射液，每次40ml，加入5%葡萄糖注射液或09%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，10日為一療程。用于肝經(jīng)風(fēng)熱，肝膽火熾證。

（4）針灸治療

體針：常用穴為睛明、攢竹、絲竹空、肝俞、足三里、合谷等。每次局部取2穴，遠端配1～2穴。

耳針：可取耳尖、神門、眼等穴。

四、葡萄膜炎的預(yù)防與調(diào)護如何？

1初發(fā)時應(yīng)注意散瞳，防止虹膜后粘連。

2應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物宜適量，按規(guī)律遞減。

3少食辛辣炙煿之品，保持大便通暢。

   五、什么是中間葡萄膜炎？

   中間葡萄膜炎（intermediate uveitis）是一類累及睫狀體平坦部，玻璃體基底部，周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥性和增殖性疾病。本病多發(fā)于40歲以下，常累及雙眼，可同時或先后發(fā)病。其起病隱伏，通常表現(xiàn)為慢性炎癥的過程。

【臨床表現(xiàn)】

1癥狀輕者無明顯不適，重者眼前似有陰影飄浮，視物模糊，暫時性近視。若出現(xiàn)黃斑囊樣水腫，并發(fā)性白內(nèi)障時，視力可明顯下降。少數(shù)有目赤疼痛等癥。

2體征

(1)眼前段改變：大多正常或僅有輕微炎癥改變，少數(shù)患者可有少量塵點狀角膜后沉著物，輕度的房水閃輝，虹膜可出現(xiàn)后粘連，周邊前粘連。一般無充血，但兒童患者可出現(xiàn)睫狀體充血，明顯的房水閃輝，多量的角膜后沉著物等急性前葡萄膜炎的體征。

(2)玻璃體及睫狀體平坦部改變：玻璃體呈雪球樣混濁，以晶狀體后隙和下方玻璃體基底部最為明顯。睫狀體平坦部雪堤樣改變，多見于下方，由大量滲出物形成，呈白色或黃白色。

(3)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損害：易發(fā)生下方周邊部視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎和周邊部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。

3并發(fā)癥和后遺癥

(1)黃斑病變：常見為黃斑囊樣水腫，亦可出現(xiàn)黃斑前膜、黃斑裂孔等。

(2)并發(fā)性白內(nèi)障：以晶狀體后囊下混濁較為常見。

六、中間葡萄膜炎如何治療？

1治療原則由于中間葡萄膜炎病因不明，目前尚無特異性治療，西醫(yī)以對癥治療為主，中醫(yī)對本病宜分辨虛實，實者多為痰濁上泛，治宜化痰降濁；虛者多為肝腎不足，治宜補益肝腎。

2局部治療局部滴用05%醋酸可的松滴眼液及其他糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日3～4次；或眼球筋膜囊下注射地塞米松或醋酸潑尼松龍05ml，每隔5～7日1次。

3全身治療

(1)西醫(yī)治療

①糖皮質(zhì)激素：病情嚴重者，可口服強的松，初始量為每日每公斤體重1～12mg，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量。

②免疫抑制劑：若炎癥難以控制，可選用環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。由于需長時間的治療，應(yīng)注意藥物的全身毒副作用。

(2)中醫(yī)辨證論治

①痰濁上泛證

證候眼前似有蚊蠅或云霧樣黑影飄浮，視物昏矇，玻璃體呈雪球樣混濁，睫狀體平坦部呈雪堤樣改變。全身或兼有頭暈胸悶；舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。

治法化痰降濁。

方藥溫膽湯加減。若熱邪偏重，酌加黃芩、黃連清熱瀉火；若濕邪偏重，酌加豬苓、澤瀉滲濕利水。

②肝腎陰虛證

證候眼前似有黑花飛舞，視物模糊，玻璃體雪球樣混濁，睫狀體平坦部雪堤樣改變；兼有頭暈耳鳴，腰膝酸軟；舌紅苔少，脈弦細。

治法滋養(yǎng)肝腎。

方藥明目地黃丸加減。方中以六味地黃湯滋養(yǎng)腎陰，生熟地、當(dāng)歸、五味子益精養(yǎng)血，柴胡疏肝明目。諸藥合用有滋養(yǎng)肝腎，益精明目之功。若虛熱偏重，酌加知母、黃柏滋陰降火；若兼瘀滯者，酌加茺蔚子、丹參活血明目。

(3)專方專藥

①杞菊地黃丸，用于肝腎陰虛證，每次6g，每日3次。

②知柏地黃丸，用于陰虛火旺證，每次6g，每日3次。

4激光治療對出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管者，可行激光光凝。

5手術(shù)治療

玻璃體切割術(shù)：對冷凍效果不佳者，可試行玻璃體切割，清除炎性碎屑組織。

七、中間葡萄膜炎的預(yù)防與調(diào)護？

1對出現(xiàn)飛蚊癥并有加重傾向者，宜散瞳作三面鏡、雙目間接檢眼鏡檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

2免疫抑制劑應(yīng)謹慎應(yīng)用，嚴格掌握適應(yīng)證，醫(yī)生應(yīng)熟悉其作用機理和副作用。

   八、什么是后葡萄膜炎？

后葡萄膜炎（posterior uveitis）是一組累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥性疾病，臨床以視力減退、眼前似有黑影飄浮、玻璃體混濁、眼底黃白色滲出為主要特征。根據(jù)其發(fā)病特點，屬于中醫(yī)之“云霧移睛”、“視瞻昏渺”等范疇。

【臨床表現(xiàn)】

1癥狀眼前似有陰影飄浮或有閃光感、視力減退或視物變形。

2體征

（1）眼前段大多無改變，如炎癥波及睫狀體時，偶爾可見少量角膜后沉著物。

（2）玻璃體呈塵狀或絮狀混濁，由炎性細胞及滲出物進入玻璃體所致。

（3）急性期眼底呈局灶性或彌漫性邊界不清的黃白色滲出灶，病灶位于視網(wǎng)膜血管之下。晚期形成瘢痕病灶，眼底出現(xiàn)色素或脫色素區(qū)。

（4）視網(wǎng)膜血管炎者可出現(xiàn)血管鞘、閉塞和出血等。

（5）可見黃斑水腫，甚者可發(fā)生滲出性視網(wǎng)膜脫離、增殖性視網(wǎng)膜病變和玻璃體積血。

   九、后葡萄膜炎如何治療？

1治療原則西醫(yī)對本病以病因治療及糖皮質(zhì)激素為主，中醫(yī)則重在辨證論治。實者多為濕熱蘊蒸，治宜清利濕熱；虛者多為肝腎陰虛，治宜滋養(yǎng)肝腎。

2全身治療

(1)西醫(yī)治療

①病因治療：應(yīng)查找病因，針對病因治療。若確定有感染因素，應(yīng)予以抗生素抗感染。

②糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：成人劑量為每日口服強的松30～60mg；病情嚴重者，可每日用地塞米松10mg靜脈滴注，根據(jù)病情逐漸減量，同時亦可用醋酸潑尼松龍05ml做眼球筋膜下注射，5～7日1次。

③免疫抑制劑：若糖皮質(zhì)激素治療無效，可選用環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制劑，但應(yīng)注意其毒副作用。

(2)中醫(yī)辨證論治

①濕熱蘊蒸證

證候眼前似有黑影飄動，視物模糊或變形，玻璃體呈塵狀或絮狀混濁，眼底有黃白色滲出物，或黃斑水腫，全身或兼頭重胸悶；舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。

治法宣化暢中，清利濕熱。

方藥三仁湯加減。若心煩口苦、熱邪偏重者，酌加黃芩、梔子、銀花、連翹清熱解毒；若眼底水腫滲出較重者，酌加豬苓、澤瀉、車前子、浙貝母祛濕化痰。

②陰虛火旺證

證候眼前黑花飛舞，視物模糊或變形，眼內(nèi)干澀，玻璃體混濁，眼底色素紊亂和色素脫落，全身或兼有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，口干咽燥；舌紅苔少，脈弦細。

治法滋陰降火。

方藥知柏地黃湯加減。若兼心煩失眠者，酌加麥冬、五味子滋陰安神；若視物昏矇較甚，酌加桑椹子、女貞子滋陰明目。

(3)專方專藥

①雷公藤多苷片，用于濕熱蘊蒸證，每次2片，每日3次。

②知柏地黃丸，用于陰虛火旺證，每次6g，每日3次。

【預(yù)防與調(diào)護】

1眼前陰影飄浮加重，且有頻發(fā)閃光者，宜散瞳仔細檢查眼底，防止視網(wǎng)膜脫離。

2長期使用免疫抑制劑，應(yīng)定期檢查肝腎功能、血常規(guī)，以免出現(xiàn)毒副作用。

3飲食宜清淡，少食辛辣炙煿之品。

   十、什么是全葡萄膜炎？

全葡萄膜炎（generalized uveitis，or panuveitis）是指虹膜、睫狀體及脈絡(luò)膜三者同時或先后發(fā)生炎癥，其臨床表現(xiàn)及治療參照前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎及后葡萄膜炎。

十一、什么是交感性眼炎？

交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）是指一眼穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)后出現(xiàn)雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎，受傷眼稱為誘發(fā)眼，另一眼為交感眼。本病多發(fā)生在受傷后2周至2個月內(nèi)，也可在數(shù)月或數(shù)年后發(fā)病。

【臨床表現(xiàn)】

眼球穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)后出現(xiàn)葡萄膜炎的癥狀與體征，經(jīng)過一段時間后，另一眼（健眼）也發(fā)生同樣性質(zhì)的葡萄膜炎。

1癥狀以眼球疼痛，畏光流淚，視物模糊，眼前似有陰影飄浮等癥為主。先表現(xiàn)為誘發(fā)眼，之后交感眼亦出現(xiàn)同樣表現(xiàn)。

2體征

(1)誘發(fā)眼

①眼前段主要表現(xiàn)為睫狀體充血，角膜后沉著物，房水混濁，瞳孔縮小，虹膜后粘連等。

②若能窺視眼底，表現(xiàn)為視盤充血、后極部視網(wǎng)膜水腫和漿液性視網(wǎng)膜脫離。

(2)交感眼：初發(fā)炎癥不一，或先出現(xiàn)眼前段炎癥，亦可先發(fā)生眼底改變。

①眼前段：主要表現(xiàn)為睫狀充血或混合充血、角膜后沉著物、房水混濁，或前房積膿、虹膜后粘連、瞳孔縮小等。

②眼底：主要表現(xiàn)為視盤充血，其周圍視網(wǎng)膜水腫，視網(wǎng)膜黃白色點狀滲出，后極部有漿液性視網(wǎng)膜脫離。發(fā)病數(shù)月后，因視網(wǎng)膜色素上皮色素廣泛脫失，眼底呈現(xiàn)晚霞樣改變。

3并發(fā)癥和后遺癥主要有并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、漿液性視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)萎縮等。

十二、交感性眼炎如何治療？

1治療原則本病是一種非常嚴重的致盲性眼病，治療應(yīng)盡快控制眼內(nèi)炎癥。西醫(yī)早期選擇適宜劑量的糖皮質(zhì)激素，給予局部和全身應(yīng)用，必要時用免疫抑制劑和抗生素治療。中醫(yī)辨治則以祛風(fēng)散邪，清熱解毒為主。

2局部治療

(1)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：局部可滴醋酸可的松滴眼液及其他糖皮質(zhì)激素滴眼液或結(jié)膜下注射地塞米松或醋酸潑尼松龍03～05ml，3～5日1次。

(2)散瞳劑的應(yīng)用

①對以前葡萄膜炎和全葡萄膜炎為主要表現(xiàn)的交感性眼炎患者，可用1%阿托品滴眼液滴眼，每日3次；甚者可結(jié)膜下注射散瞳合劑02～03ml，防止虹膜發(fā)生后粘連。

②對以后葡萄膜炎為主要表現(xiàn)的交感性眼炎，輕度者不使用散瞳劑，中、重度患者可用1%～2%新福林滴眼液或1%托品酰胺滴眼液，每日1～2次。

3全身治療

(1)西醫(yī)治療

①糖皮質(zhì)激素：口服強的松片，每次30mg，每日早晨1次頓服，甚者可用地塞米松注射液，每次10～20mg，加入5%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，每日1次。隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸減量。

②免疫抑制劑：對糖皮質(zhì)激素治療無效，可考慮用免疫抑制劑，常用環(huán)磷酰胺，每日2～3mg/kg，一般為每日200mg，炎癥好轉(zhuǎn)后可逐漸減量，維持量為每日50mg。

③抗生素治療：可用青霉素鈉注射液，每次320萬～480萬單位加入09%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，每日2次；或妥布霉素注射液，每次24萬單位，加入5%葡萄糖注射液或09%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，每日1次。

(2)中醫(yī)辨證論治

①風(fēng)毒外襲證

證候眼球破損，或眼內(nèi)術(shù)后，混合充血，瞳孔縮小，房水混濁，頭目疼痛，畏光流淚；舌紅苔薄黃，脈弦。

治法祛風(fēng)散邪，清熱解毒。

方藥新制柴連湯加減。若熱毒較甚，酌加金銀花、連翹、蒲公英瀉火解毒；目赤痛較甚，酌加丹皮、茺蔚子涼血散瘀。

②熱毒壅盛證

證候傷眼赤痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，健眼復(fù)又視力急劇下降，眼前似有陰影飄浮，或視物變形，角膜后壁有塵點狀沉著物，瞳孔縮小，或見視盤充血，視網(wǎng)膜水腫，有黃白色滲出；舌紅苔黃，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。

治法清熱瀉火，涼血解毒。

方藥瀉腦湯加減。方中用黃芩、大黃、玄明粉瀉火通腑，玄參、茺蔚子涼血散瘀，車前子、木通、茯苓利尿泄熱，防風(fēng)、桔梗祛風(fēng)散邪，諸藥合用有清熱瀉火、涼血解毒之功。若口苦咽干，頭目疼痛較甚，酌加石決明、夏枯草、青葙子以清肝瀉火；若眼底視盤充血及網(wǎng)膜水腫滲出較甚，酌加丹皮、赤芍、丹參涼血散瘀，活血通絡(luò)。

(3)專方專藥

①清開靈注射液，每次40ml加入5%葡萄糖注射液或09%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，10天為一療程

②雙黃連注射液，每次40～80ml加入5%葡萄糖注射液或09%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，10天為一療程。

【預(yù)防與調(diào)護】

1眼球穿通傷后應(yīng)及時修復(fù)創(chuàng)口，避免葡萄膜嵌頓，并預(yù)防感染。

2若受傷眼損害嚴重而炎癥強烈，視力恢復(fù)無望者；或合并繼發(fā)性青光眼，眼壓不能控制者；或保守治療無效，慢性炎癥反復(fù)發(fā)作，傷眼已喪失視力者，可慎行眼球摘除術(shù)。

3糖皮質(zhì)激素應(yīng)用要維持3～6個月，隨病情控制而逐漸減量，以防炎癥復(fù)發(fā)。

   十三、什么是Vogt-小柳原田綜合征

Vogt小柳原田綜合征（VogtKoyanagiHarada syndrome，VKH綜合征）又稱特發(fā)性葡萄膜大腦炎，是一種累及全身多器官系統(tǒng)，如眼、耳、皮膚和腦膜的臨床綜合征。

本病主要表現(xiàn)為雙眼彌漫性滲出性葡萄膜炎，同時伴有頭痛、耳鳴、頸強直以及白發(fā)、脫發(fā)、皮膚白癜風(fēng)等皮膚損害。若以前葡萄膜炎為主者，稱為Vogt小柳綜合征，屬于中醫(yī)“瞳神緊小”（《證治準繩》）、“瞳神干缺”（《銀海精微》）范疇；若表現(xiàn)以后葡萄膜炎為主者，稱為原田綜合征，屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”（《證治準繩》）、“云霧移睛”（《證治準繩》）范疇。

【臨床表現(xiàn)】

1癥狀發(fā)病前常先有頭痛、耳鳴、聽力下降及感冒樣先驅(qū)癥狀，隨后雙眼視力急劇下降。

2體征

(1)Vogt小柳綜合征：表現(xiàn)為前葡萄膜炎，睫狀體充血或混合充血，角膜后沉著物，房水混濁，前房積膿，瞳孔縮小或閉鎖，虹膜后粘連等。

(2)原田綜合征：表現(xiàn)為后葡萄膜炎，視盤充血，視網(wǎng)膜水腫，黃白色點狀滲出，漿液性視網(wǎng)膜脫離等。病情穩(wěn)定后，視網(wǎng)膜脫離平復(fù)，脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜色素上皮脫失。典型的表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性肉芽腫性葡萄膜炎，眼底呈晚霞樣改變（圖164，見附圖）、DalenFuchs結(jié)節(jié)（圖165，見附圖）。

(3)全身體征：毛發(fā)變白、脫發(fā)、白癜風(fēng)、皮膚過敏等。

3并發(fā)癥和后遺癥主要有并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、滲出性視網(wǎng)膜脫離等。

   十四、Vogt-小柳原田綜合征如何治療？

1治療原則西醫(yī)對本病主要是對癥治療和控制炎癥反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素為首選藥，必要時用免疫抑制劑及抗生素治療。中醫(yī)則以辨證論治為主。因本病有全身損害，且西醫(yī)以激素治療為主，故中西醫(yī)結(jié)合治療在改善全身癥狀和減輕激素毒副作用方面具有優(yōu)勢。

2局部治療

(1)糖皮質(zhì)激素：局部可滴醋酸可的松滴眼液及其他糖皮質(zhì)激素滴眼液。

(2)散瞳劑：宜充分散瞳，可滴1%阿托品滴眼液（或眼膏），每日3次。

3全身治療

(1)西醫(yī)治療

①糖皮質(zhì)激素：對初發(fā)者主要給予強的松片口服，一般起始劑量為每日每公斤體重1～15mg，于10～14日開始減量。維持劑量為每日20mg，治療多需8個月以上。

②免疫抑制劑：對于復(fù)發(fā)性者，可給予免疫抑制劑。常用環(huán)磷酰胺，每日每公斤體重2～3mg，一般為每日200mg，炎癥好轉(zhuǎn)后可逐漸減量，維持量為每日50mg。

(2)中醫(yī)辨證論治

①風(fēng)濕夾熱證

證候病初起，發(fā)熱惡風(fēng)，頭目疼痛，視力下降，睫狀充血，角膜后壁有塵狀或點狀沉著物，房水混濁，瞳孔縮小，或眼底水腫，黃白色滲出；舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

治法疏風(fēng)清熱除濕。

方藥除濕湯加減。方中用荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)散邪，連翹、黃芩、黃連清熱瀉火，滑石、車前子、木通清熱利濕，陳皮、枳殼、甘草理氣和中，諸藥合用有祛風(fēng)清熱除濕之功。若熱重于濕，酌加梔子、金銀花、蒲公英清熱解毒；若濕重于熱，酌加豬苓、澤瀉利濕清熱；若目赤痛較甚，酌加丹皮、赤芍、茺蔚子涼血散瘀通絡(luò)。

②肝膽火熾證

證候視力急劇下降，或視物變形，玻璃體混濁，眼底視盤充血，視網(wǎng)膜水腫，有黃白色滲出。全身兼有頭痛耳鳴，胸脅悶脹，夜寐不安，口苦咽干，小便黃赤；舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

治法清瀉肝膽。

方藥龍膽瀉肝湯加減。若頭痛耳鳴較甚，加石決明、夏枯草清肝瀉火；若玻璃體混濁及視網(wǎng)膜水腫較甚，加淡竹葉、通草清熱利濕。

③陰虛火旺證

證候眼干澀不適，視力下降或視物變形，眼底呈晚霞樣改變，黃斑色素紊亂，中心凹反光不清，毛發(fā)變白或脫發(fā)，四肢軀干或面部皮膚散在性白斑。全身兼有心煩失眠，頭暈耳鳴；舌紅少苔，脈弦細數(shù)。

治法滋陰降火。

方藥滋陰降火湯加減。方中以生地、當(dāng)歸、白芍、川芎、麥冬滋陰養(yǎng)血，柴胡、黃芩疏肝泄熱，知母、黃柏清降虛火，諸藥合用共奏滋陰降火之功。若陰虛津傷，口干舌燥者，加沙參、天冬養(yǎng)陰生津；視物昏矇較甚，加桑椹子、女貞子益精明目。

(3)專方專藥

①清開靈注射液，每次40ml加入5%葡萄糖注射液或09%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，10次為一療程。

②雷公藤多甙片，用于風(fēng)濕夾熱證，每次2片，每日3次。

③知柏地黃丸，用于陰虛火旺證，每次6g，每日3次。

【預(yù)防與調(diào)護】

1本病使用糖皮質(zhì)激素時間較長，停藥不當(dāng)會出現(xiàn)病情反跳，宜按規(guī)律逐步遞減。

2增強體質(zhì)，避免過度勞累，以免病情反復(fù)發(fā)作。

   十五、什么是Behcet病？

Behcet病（Behcet disease）是一種以葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚損害和生殖器潰瘍?yōu)樘卣鞯亩嘞到y(tǒng)受累的疾病。本病多為雙眼發(fā)病，好發(fā)于20～40歲青壯年，男性多于女性，復(fù)發(fā)率高，病程較長，纏綿難愈。

【臨床表現(xiàn)】

1癥狀眼球疼痛，視物模糊，全身常伴有低熱，乏力倦怠，食欲不振，四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥。

2體征

(1)眼部損害：主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的全葡萄膜炎，呈非肉芽腫性。眼前段受累者，以前葡萄膜炎伴前房積膿為特征，眼后段病變者多表現(xiàn)為視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎，以及后期出現(xiàn)的視網(wǎng)膜血管閉塞。

(2)全身損害：主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、多形性皮膚損害（皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、痤瘡樣皮疹、潰瘍性皮炎、膿腫、針刺處出現(xiàn)結(jié)節(jié)和皰疹等）、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害等。

3并發(fā)癥和后遺癥常見為并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、增殖性視網(wǎng)膜病變和視神經(jīng)萎縮。

十六、白塞氏病如何治療？

1治療原則由于本病病因復(fù)雜，西醫(yī)主要予以對癥治療和糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。中醫(yī)則重在辨證論治，以清利濕熱、清肝利濕、滋陰降火為主。

2局部治療

(1)散瞳劑：用于眼前段受累者，可用1%阿托品滴眼液（或眼膏）滴眼，每日2～3次。

(2)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：眼前段受累者，可局部滴醋酸可的松滴眼液及其他糖皮質(zhì)激素滴眼液。

3全身治療

(1)西醫(yī)治療

①糖皮質(zhì)激素：若出現(xiàn)嚴重的視網(wǎng)膜炎或視網(wǎng)膜血管炎，宜全身使用糖皮質(zhì)激素，可用地塞米松10～20mg加入5%葡萄糖注射液250ml，每日1次；或口服強的松片，每次30mg，每日早上1次頓服，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量。

②免疫抑制劑：病情嚴重者，可考慮用免疫抑制劑，常用環(huán)磷酰胺，每日每公斤體重2～3mg，一般為每日200mg，炎癥好轉(zhuǎn)后，可逐漸減量，維持量為每日50mg。

(2)中醫(yī)辨證論治

①心脾濕熱證

證候眼赤澀疼痛，視物模糊，睫狀充血，角膜后壁塵點狀沉著物，房水混濁，前房積膿，瞳孔縮小；常伴有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍或舌部潰瘍，小便短赤；舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。

治法清心瀉脾利濕。

方藥竹葉瀉經(jīng)湯加減。方中以淡竹葉、黃連清心瀉火，黃芩、梔子、大黃、升麻清脾瀉熱，柴胡、草決明清肝明目，赤芍散瘀通絡(luò)，茯苓、澤瀉、車前子清熱利濕，羌活祛風(fēng)散邪，甘草清熱和中。諸藥合用有清心瀉脾利濕之功。若眼病纏綿難愈，兼多形性皮膚病變，生殖器潰瘍，為濕熱壅盛，可加苦參、地膚子、蛇床子、白鮮皮清利濕熱；若心煩少寐，口舌糜爛，為心經(jīng)熱毒較甚，可加木通、連翹、金銀花清心解毒。

②肝膽濕熱證

證候眼球疼痛，視物昏矇，混合充血，角膜后壁塵點狀沉著物，房水混濁，前房積膿；常伴口苦咽干，口腔潰瘍及生殖器潰瘍，小便赤澀；舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。

治法清肝利濕。

方藥龍膽瀉肝湯加減。若肝火偏重，加石決明、夏枯草、青葙子清肝瀉火；若濕熱偏重，加蒼術(shù)、黃柏、土茯苓、萆薢清利濕熱。

③陰虛火旺證

證候視物矇眛不清，瞳孔縮小或變形不圓，或眼底呈晚霞樣改變；常伴有口腔潰瘍，生殖器潰瘍，時輕時重，反復(fù)發(fā)作，五心煩熱，夜寐不安；舌紅少苔，脈細數(shù)。

治法滋陰降火。

方藥知柏地黃湯加減。若虛煩失眠，可加天冬、麥冬、夜交藤滋陰安神；若視物昏蒙較重，可加桑椹子、女貞子、楮實子滋養(yǎng)肝腎，益精明目。

(3)專方專藥：若口腔黏膜潰瘍可用錫類散、冰硼散等中成藥局部涂擦。

4激光治療視網(wǎng)膜和視盤的新生血管，視網(wǎng)膜血管阻塞及有大面積視網(wǎng)膜毛細血管無灌注者可行激光治療，以避免玻璃體出血、黃斑水腫的發(fā)生。

【預(yù)防與調(diào)護】

1避免過度勞累，以免病情復(fù)發(fā)。

2注意調(diào)理飲食，少食辛辣炙煿之品。

3使用免疫抑制劑者，應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，以免產(chǎn)生毒副作用。

   十七、急性視網(wǎng)膜壞死綜合征

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（acute retinal necrosis syndrome，ARN）是由皰疹病毒感染引起的以急性壞死性視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎、玻璃體炎、視網(wǎng)膜動脈炎和后期視網(wǎng)膜脫離為特征的眼病。本病起病急驟，發(fā)展迅速，預(yù)后差。可發(fā)生于任何年齡，以15～75歲多見。大約1/3的患者雙眼發(fā)病，多數(shù)患者在第一只眼發(fā)病后的6周內(nèi)第二只眼發(fā)病。

本病屬中醫(yī)“暴盲”（《證治準繩》）、“視瞻昏渺”（《證治準繩》）、“云霧移睛”（《證治準繩》）等范疇。

【臨床表現(xiàn)】

1癥狀早期表現(xiàn)為眶周疼痛，眼赤痛畏光，視力下降。隨著病情發(fā)展、視力急劇下降，甚者失明。

2體征

(1)急性期：輕度睫狀體充血，角膜后壁有塵點狀或羊脂狀沉著物，玻璃體混濁，眼底周邊部視網(wǎng)膜有散在濃密的黃白色滲出斑，呈圓形或地圖形，逐漸向后極部擴展。多伴有活動性視網(wǎng)膜血管炎，表現(xiàn)為血管旁出血，血管周圍出現(xiàn)白鞘及血管閉塞。

(2)緩解期：約1個月以后，眼前節(jié)炎癥減輕或消退；視網(wǎng)膜白色病灶開始吸收，留下色素紊亂和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮灶，視網(wǎng)膜血管閉塞呈白線。

(3)晚期：發(fā)病后2～3月，眼前節(jié)炎癥漸不明顯，但玻璃體混濁加重，形成增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變而加劇或?qū)е乱暰W(wǎng)膜脫離。

十八、急性視網(wǎng)膜壞死的治療？

   1治療原則西醫(yī)對本病治療以抗病毒為主，配合糖皮質(zhì)激素及抗凝劑。中醫(yī)對本病早期重在清肝解毒，涼血散瘀；后期則以化痰祛瘀，養(yǎng)肝明目為主。

2局部治療

(1)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：局部滴醋酸可的松滴眼液及其他糖皮質(zhì)激素滴眼液。

(2)散瞳劑：病變累及眼前段者，局部滴1%阿托品滴眼液（或眼膏），每日2～3次。

3全身治療

(1)西醫(yī)治療

①抗病毒制劑：阿昔洛韋為治療本病的首選藥物。劑量為每日每公斤體重15～30mg，分3次加入09%氯化鈉注射液500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注，10日為一療程，以后逐漸減少劑量。

②抗凝劑：本病患者血小板功能亢進，可加重視網(wǎng)膜血管阻塞，宜給予抗血小板聚集藥物。常用為阿司匹林片，每次20mg，每日3次。

③糖皮質(zhì)激素：在抗病毒治療的同時可選用強的松片，每日每公斤體重1mg，口服治療，1周后逐漸減量。

(2)中醫(yī)辨證論治

①肝膽熱毒證

證候目赤疼痛，眶周疼痛，視力急劇下降，或眼前似有蚊蠅飛舞，玻璃體混濁；眼底可見視網(wǎng)膜水腫，黃白色滲出，或視網(wǎng)膜出血；兼見口苦咽干；舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

治法清肝解毒，涼血散瘀。

方藥龍膽瀉肝湯加減。若視網(wǎng)膜出血量多色紅，加紫草、丹皮、赤芍清熱涼血，散瘀通絡(luò)；目赤痛較甚，加石決明、夏枯草、決明子清肝瀉火，退赤止痛。

②痰瘀互結(jié)證

證候視力急劇下降，甚者僅存光感。眼底病變?yōu)槎嘣钚渣S白色滲出，視網(wǎng)膜出血或血管旁有白鞘及血管閉塞；舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔膩，脈弦澀或弦滑。

治法活血祛瘀，化痰通絡(luò)。

方藥血府逐瘀湯合溫膽湯加減。前方重在行氣活血，散瘀通絡(luò)；后方重在化痰降濁，理氣散結(jié)。兩方合用有活血祛瘀，化痰散結(jié)之功。若玻璃體有增殖性病變，加昆布、海藻軟堅散結(jié)法；瘀滯較甚者，加丹皮、茺蔚子、田三七散瘀通絡(luò)。

(3)專方專藥

①清開靈注射液，每次40ml，加入5%葡萄糖注射液或09%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，10日為一療程。

②穿琥寧注射液，每次200～400mg，加入5%葡萄糖注射液或09%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，10次為一療程。

③復(fù)方丹參注射液，每次20～30ml，加入5%葡萄糖注射液或09%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，10次為一療程，用于痰瘀互結(jié)證。

④燈盞花素注射液，每次10～20ml，加入5%葡萄糖注射液或09%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，10次為一療程，用于痰瘀互結(jié)證。

4激光治療激光光凝可預(yù)防視網(wǎng)膜脫離。
5 玻璃體切割手術(shù)可有效阻止疾病發(fā)展，治療視網(wǎng)膜脫離，保存一定視力。

【預(yù)防與調(diào)護】

1對本病要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、搶救治療。

2一眼發(fā)病后，要密切關(guān)注另一眼（健眼）的變化。

3調(diào)理飲食，少吃辛辣炙煿之品。